HERIDAS

HERIDAS 

INTRODUCCIÓN 
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Hablar de heridas es abordar un amplio panorama de la enfermería actual, ya que este rubro representa un aspecto de la profesión al que en este momento se le presta especial énfasis, es por ello que con la finalidad de ampliar el conocimiento de las heridas es importante hacer un análisis de los diversos tipos de heridas conocidas, su topografía y morfología así como el manejo de cada una de ellas partiendo de sus características específicas, así como del mecanismo que condiciona su presencia, la condición general del paciente, incluyendo detalles de todo tipo que orienten en el manejo y tratamiento del problema que origina el problema.

Los diversos tipos de heridas representan en su generalidad un problema que en cualquier momento toda enfermera deberemos enfrentar; una herida de difícil manejo representa para los sistemas de salud serias cargas económicas, conocer el tratamiento adecuado para cada tipo de herida requiere por parte del profesional de enfermería formación y una amplia capacitación que incluya el conocimiento de la basta tecnología existente para el manejo de las heridas en el momento actual; el desarrollo tecnológico asociado a una valoración holística del paciente, lo que conjuntamente  contribuye a la disminución de complicaciones y costos.

Resulta de suma importancia para el profesional de enfermería conocer la gama de material, equipo insumos y tecnología de vanguardia para el manejo de los diversos tipos de heridas, lo que contribuirá de manera directa a la mejora de la calidad de vida del paciente que padece sobre todo de herida crónica.

En el año de 1994, el término herida fue definido como toda disrupción de estructuras anatómicas y funcionales normales, sin embargo en la bibliografía se pueden encontrar un sin número de definiciones, dentro de las cuales lo más importante es determinar los casos en los cuales se trata de una herida aguda o crónica, tomando en cuenta que se considera herida aguda a aquella lesión que tiene un tiempo de evolución menor de treinta días y sigue un proceso de reparación ordenado, y una herida crónica es aquella cuyo proceso de reparación es tórpido y se estanca en alguna fase de la cicatrización sin que la funcionalidad e integridad anatómica del tejido sea restaurada, claros ejemplos de este tipo de heridas son las ulceras por presión y las ulceras venosas.

Resulta de suma importancia conocer antecedentes históricos relacionados con la manera en la que la humanidad se ha visto afectada por la presencia de heridas y la serie de alternativas que en su momento se adoptaron para la solución del problema y la manera cómo han evolucionado las tendencias de curación hasta lograr una importante tecnología que contempla todo tipo de curas, para los diversos tipos de heridas y sus complicaciones.

La valoración integral y holística del paciente con heridas, resulta de valor fundamental para el desarrollo y diseño del plan integral de cuidados de enfermería, mismo que será individualizado a fin de ajustarlo a las necesidades y características específicas de cada paciente, y representa un elemento de gran valor en el logro de objetivos.

La identificación oportuna y objetiva del dolor, como quinto signo vital, presente en casi todo tipo de heridas; constituye parte fundamental de la tan perseguida atención integral, así como valioso elemento para elevar la calidad de vida del paciente y su entorno, lo que contribuirá de manera importante en el equilibrio psicoemocional del paciente.

Hacer uso de escalas de valoración del dolor estandarizadas para este fin, representa para el profesional de la enfermería valiosas herramientas que le permitirán realizar intervenciones de enfermería oportunas y efectivas en beneficio del paciente.

Otro elemento de gran valor e importancia, es el conocimiento claro de los diferentes tipos de dolor y el manejo de cada uno de ellos; elemento clave que contribuirá en el control de esta complicación, es el conocimiento de la escalera analgésica de la OMS, herramienta que proporciona orientación clara respecto al manejo medico de los diversos tipos de dolor.

El logro definitivo en el conocimiento y manejo de los diversos tipos de heridas, depende de la integración de factores tales como actitud, capacitación, habilidad e infraestructura, elementos definitivos en todo lo referente a “Seguridad del Paciente”.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

La historia de los vendajes y las heridas es tan antigua como la historia de la humanidad, según los restos encontrados en el valle de Dussel (Alemania), el hombre de Neanderthal 60,000 A.C, uso hierbas para tratar las quemaduras, en el papiro de Ebers los egipcios ya utilizaban métodos para tratar las heridas, utilizando sustancias como la mirra, la goma, el aceite caliente y algunas resinas de árboles en forma de emplastos, además fueron los primeros en hacer mención a los principios básicos en el manejo de heridas (lavar, cubrir e inmovilizar).

Posteriormente Hipócrates en la antigua Grecia utilizo vendajes compresivos para el manejo de ulceras venosas con sustancias similares a las utilizadas por los egipcios.

Cabe señalar que, al inventarse la pólvora, los conflictos bélicos fueron determinantes en la aparición de nuevos tipos de heridas, Ambroise Parè padre de la cirugía fue el primero en tratar heridas producidas por arma de fuego y usar la técnica de colocación de vendajes limpios y el cambio frecuente de los mismos desvirtuando el uso de aceite caliente o hierros encendidos para cauterizar las lesiones.

Gran figura de la medicina universal y participante de las guerras napoleónicas es el Barón Dominique-Jean Larrey quien creo los primeros sistemas de ambulancias y curaciones con tela “Limpia”.

La época moderna trajo consigo un mayor número de conflictos bélicos, es durante la guerra de Crimea cuando el gobierno inglés comienza a producir vendajes de lino o cáñamo para la cura de los heridos en batalla, cabe destacar en esta época la presencia de Florence Nightingale quien fue la primera promotora de las reglas de asepsia y antisepsia, así como del desarrollo de las curaciones como parte importante del cuidado.

Lewis Sayre durante la guerra de secesión en América utilizo vendajes de algodón o cáñamo impregnados en alquitrán como agente antiséptico y no adherente.

En Europa Luis Pasteur identifica a los gérmenes y en base a los estudios de Joseph Lister se introduce el uso de vendajes impregnados en ácido carbólico

Durante la primera guerra mundial se diseñaron vendajes impregnados con parafina, diseñados para los soldados por el cirujano francés G. Lumiere.

Durante la segunda guerra mundial se continuaron usando vendajes hechos de

Algodón y gasa con la única propiedad de cubrimiento y absorción limitada para las heridas.

En 1962, George Winters, en Inglaterra desarrollo el concepto de ambiente húmedo el cual ha representado una importante evolución en el manejo de heridas, este método se desarrolló en base a estudios con cerdos, mediante los cuales logro demostrar que la cura en ambiente húmedo es más rápida y mejor que en ambiente seco, es a partir de este concepto como se desarrollan vendajes y apósitos que mantiene la humedad en la herida y evitan su desecación. 

HERIDA

DEFINICIÓN

En la actualidad existen muchas definiciones y conductas ante los diferentes tipos de heridas, algunas con sólidas bases científicas y otras con arrastre histórico; el cual, en su generalidad carece de fundamentación suficiente.

En el año de 1994 en reunión de consenso, se definieron los conceptos y guías con la finalidad de crear un lenguaje estandarizado por lo que durante esta reunión se determinó como concepto de herida “toda disrupción de estructuras anatómicas y funcionales normales”

Entre la serie de definiciones y conceptos que podemos encontrar, existe clara similitud; que orienta hacia un mismo concepto, por lo que se mencionaran varias definiciones mediante las cuales será fácil determinar un solo concepto.

Las heridas son lesiones que generan la perdida de la continuidad en la integridad de los tejidos blandos. Entendemos por tejidos blandos piel, musculo, tejido subcutáneo; órganos blandos, tendones y nervios entre otros.

Pueden ser producidas por agentes externos (cuchillos, vidrios etc.) o agentes internos (hueso fracturado), a su vez encontramos tipos de heridas abiertas y cerradas simples y complicadas.

 “Lesión que se produce por la aparición de una solución de continuidad en alguno de los tejidos blandos del organismo”

Según el tipo de trastorno provocado, se clasifican en: incisas, si está provocada por objetos cortantes, como cuchillos, vidrios, navajas, etc.; inciso-contusa, si la herida es incisa y se produce magulladura y desgarro de los tejidos; y punzante, si es producida por objetos afilados y largos, como un clavo, un estilete, etc.

Una herida es la perdida de la continuidad y alteración de los procesos reguladores de células histicas.

(SALEM Z, Christian, PEREZ P, Juan Antonio, HENNING L, Enrique et al. Heridas: Conceptos generales. Cuad. cir. (Valdivia), dic. 2000, vol.14, no.1, p.90-99. ISSN 0718-2864.)

Lesión que se produce por la aparición de una solución de continuidad en alguno de los tejidos blandos del organismo.

Según el tipo de trastorno provocado, se clasifican en: incisas, si está provocada por objetos cortantes, como cuchillos, vidrios, navajas, etc.; inciso-contusa, si la herida es incisa y se produce magulladura y desgarro de los tejidos; y punzante, si está producida por objetos afilados y largos, como un clavo, un estilete, etc.

(http://www.doctissimo.com/mx/salud/diccionario-medico/herida)

Herida: toda lesión traumática de la piel y mucosas con solución de continuación de las mismas y afectación variable de estructuras adyacentes.

Es una interrupción de la integridad tisular por traumatismo, intervención quirúrgica o trastorno médico subyacente.

El tratamiento de las heridas previene la infección y el deterioro del estado de la herida y acelera el proceso de cicatrización.

Es una solución de continuidad del tejido afectado por una falta de absorción de la fuerza traumática que las ha provocado. Cuando el tejido que ha sido roto no puede curar de forma natural, debe ser reparado manteniendo sus bordes unidos por medios mecánicos, hasta que haya cicatrizado lo suficiente como para resistir tensiones sin necesidad de dichos soportes.

Herida es toda lesión de la piel o mucosa accidental o intencional que provoque un cambio en la coloración y características de los tejidos, aunque no haya perdida de la continuidad de ellos.

Una herida es la perdida de continuidad del epitelio o mucosas.

Una herida es la consecuencia de una agresión, que da como resultado una solución de continuidad en los tejidos.

ETIOLOGIA

La etiología de las heridas es diversa, múltiple, y guarda estrecha relación con gran variedad de estados patológicos, y también pueden ser ocasionadas por infinidad de eventos traumáticos tales como caídas, accidentes automovilísticos, por arma blanca o por arma de fuego, heridas por, mordedura humana y de animales que se caracterizan por arrancamientos parciales o totales que suelen ser las de mayor contaminación y presentan bordes contundidos, contaminación microbiana aerobia y anaerobia.

Las heridas por arma de fuego suelen tener bordes irregulares e imprecisos, presencia de cuerpos extraños y lesiones asociadas como quemaduras en el orificio de entrada sobre todo cuando el disparo fue realizado a corta distancia

CLASIFICACIÓN

Las heridas se pueden clasificar según diferentes criterios, lo más común es diferenciarlas de la siguiente forma:

·         Por su mecanismo de producción

·         De acuerdo a la perdida de tejido

·         Por el grado de contaminación

·         Misceláneas

Las heridas pueden ser ocasionadas por diversos agentes:

Agentes físicos (cortes, golpes, quemaduras, quirúrgicas)

·         Agentes químicos, álcalis, ácidos.

·         Agentes biológicos: Bacterias, virus, hongos.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU MECANISMO DE PRODUCCIÓN

·         Herida cortante

·         Herida contusa

·         Herida punzante

·         Heridas erosionantes

HERIDA CORTANTE. -  Ocasionada por algún objeto cortante como vidrios, cuchillo. Tienen bordes regulares, limpios.

HERIDA CONTUSA. - Ocasionada por objeto romo como piedra, palo. Bordes irregulares, a veces desvitalizados.

HERIDA PUNZANTE. - Producidas por elemento agudo, muchas veces el elemento productor no es localizable y permanece en la herida.

HERIDA EROSIVA. - También denominada excoriación o abrasión, ocasionada por el roce contra superficie áspera como arena, asfalto, suelo. Estas heridas se caracterizan por perdida de las capas más superficiales de la piel.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA PERDIDA DE TEJIDO

·         Piel integra

·         Pérdida parcial del grosor de la piel

·         Pérdida total del grosor de la piel

·         Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL GRADO DE CONTAMINACIÓN

·         Herida limpia

·         Herida limpia contaminada

·         Herida contaminada

·         Herida sucia y/o infectada

HERIDA LIMPIA. -  son aquellas heridas realizadas en un medio controlado y con material estéril (quirófano).

HERIDA LIMPIA CONTAMINADA. – Son aquellas en las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por microorganismos, es por tal que la herida de una colecistectomía se puede ubicar dentro de esta clasificación ya que al seccionar la vía biliar hay contacto con la flora bacteriana; lo mismo sucede en cirugías del tracto urinario, digestivo o de la cavidad oral nasal etc. La probabilidad de infección de estas heridas se ubica en aprox. del 8%, motivo por el cual estas heridas deben ser manejadas con tratamiento antibiótico profiláctico.

HERIDAS CONTAMINADAS.- Herida que se produce fuera de un ambiente controlado y con material sucio, dentro de esta clasificación podríamos ubicar a todas aquellas heridas de origen traumático, e incluir a todas aquellas en las que se violan las reglas básicas de asepsia y antisepsia, dentro de estas se puede incluir toda aquella herida en la que durante el acto quirúrgico se presenta rotura de intestino o vía biliar, estas heridas estarán infectadas en un plazo máximo de 6 horas si se les deja sin tratamiento antibiótico.

HERIDAS SUCIAS O INFECTADAS. - son aquellas heridas que encierran abundante contenido de desechos inorgánicos, cursan con inflamación aguda pueden o no tener exudado purulento y se observan claramente con tejido desvitalizado, cuerpos extraños, heridas traumáticas con más de 4 horas de evolución sin tratamiento.

CLASIFICACION SEGÚN LA CONTAMINACION

RIESGO DE INFECCIÓN

·         Herida limpia menor al 2%

·         Herida limpia contaminada menor al 10%

·         Herida contaminada 20%

·         Herida sucia/infectada 40%

Se hace énfasis que todo lo anterior se refiere a aspectos generales de clasificación, ya que de estos partiremos para realizar un estudio más específico de las heridas agudas y crónicas, mismas que representan para el profesional de enfermería un importante reto en cuanto a su identificación, control y manejo.

HERIDA AGUDA. - Es una herida ocasionada generalmente por un traumatismo o por una intervención quirúrgica. Sigue un proceso de cicatrización ordenado y predecible en el tiempo, con restablecimiento anatómico y funcional, se caracterizan por su corta duración, no tener patología subyacente que modifique o altere su situación y no presenta complicaciones.

La serie de clasificaciones mencionadas nos orientan hacia la identificación de una herida crónica y una herida aguda lo cual se podrá determinar en función de dos aspectos, ORDEN Y TIEMPO

·         ORDEN. -  se refiere a la secuencia de las fases biológicas que deben darse para reparar la herida y que integran el proceso de cicatrización

·         TIEMPO. -  se refiere a la duración del proceso de cicatrización lo que permite diferenciar a una herida aguda de una herida crónica, este proceso puede llevarse hasta treinta días de manera fisiológica aun cuando es relativo ya que puede verse determinado por múltiples factores edad, mecanismo de lesión, enfermedades concomitantes etc. por lo que por consenso se considera que una herida es crónica y tiene dificultades en su proceso de cicatrización cuando su proceso de cicatrización se prolonga por más de diez semanas.

CLASIFICACIÓN TOPOGRAFIA DE LAS HERIDAS

Según el eje mayor De la herida	-       Longitudinales -       Transversales -       Espiroideas -       Oblicuas
Según su profundidad	Arañazo: con pérdida de sustancia, desolladura Herida superficial: Solo llegan a tejido celular subcutáneo Herida profunda: complicada o compleja, afecta a partes blandas, aponeurosis, músculos, vasos, nervios Fractura abierta: si afecta a hueso Herida penetrante: si afecta cavidades Herida perforante si afecta a vísceras Herida por empalamiento: si produce un desgarro en cavidades (vagina, ano)
Según su forma	Arqueada Puntiforme Estrellada Angulosa Con pedículo Irregulares Crateiformes Sin pedículo Lineales
Según el elemento o mecanismo productor	Punzantes (instrumentos afilados) Incisas (instrumentos cortantes Contusas (instrumento romo, por impacto) Inciso- contusas (mixtas) Arrancamiento desgarro (Arrastre de gran parte del cuerpo) Mordeduras Armas de fuego Emponzoñadas (por mordedura o picadura de animales, que inoculan venenos y proporcionan unas características determinadas a la herida y tienen repercusiones sistémicas
Heridas quirúrgicas	·  Limpia ·  Limpia- contaminada ·  Contaminada ·  Sucia
Otra clasificación	Heridas abiertas: afectan a los tejidos Blandos y son susceptibles de contaminarse Heridas cerradas se consideran heridas agudas. No se observa separación de los tejidos, generalmente son secundarias a traumatismos yo a heridas posquirúrgicas, la hemorragia se acumula debajo de la piel, en cavidades o vísceras, deben tratarse rápidamente para no comprometer la función de un órgano o la circulación sanguínea. Heridas simples: Afectan solo a la epidermis, ej. arañazo o corte superficial Heridas complicadas: afectan a la dermis e hipodermis, son extensas y profundas y pueden comprometer a músculos, huesos nervios, vasos sanguíneos, cavidades o vísceras.

VALORACIÓN

Valoración como punto elemental del proceso de atención de enfermería y cimiento del que depende la planificación de las intervenciones y el desarrollo de objetivos para su posterior evaluación, es importante realizarla de manera integral y holística ya que representara un referente para la comunicación entre el equipo de profesionales de la salud que colaboran en la atención del paciente.

VALORACIÒN DE LA NUTRICION E HIDRATACION

Una nutrición e hidratación favorable en calidad y cantidad suficientes, favorece el proceso de cicatrización y limita la aparición de nuevas lesiones

NUTRIENTE	EFECTOS POR DEFICIT
PROTEINAS	Función disminuida de los glóbulos blancos, disminución de la síntesis de colágeno, y de la síntesis de proteoglicanos (sustancia fundamental)
VITAMINA C	Disminución de la síntesis de colágeno entramado: reaparición de heridas ya cicatrizadas
VITAMINA A	Alteración de la síntesis de colágeno y su entramado: Descenso en la taza de epitelización
HIERRO	Disminución de la síntesis de colágeno y su entramado. División celular dañada e inhibición de la proliferación celular
ZINC	Reducción en la epitelización Reducción en número de hematíes; aumento del riesgo de infección
COBRE	Alteración de la síntesis de colágeno y su entramado
CALCIO	Remodelación del colágeno dañado

ENDOGENOS	EXOGENOS
Edad	Hábitos higiénicos
Región anatómica	Radiaciones
Sexo	Altitud  Clima Profesión

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA HIDRATACIÓN DE LA PIEL

VALORACIÓN PSICOSOCIAL

La presencia de apoyo psicológico e integración de la familia en el plan de intervenciones mediante un proceso informativo y educativo reafirma y equilibra el aspecto psicoemocional del paciente; dentro del plano social es importante tomar en cuenta el entorno ya que será determinante para conservar un equilibrio integral en el paciente.

VALORACICÓN DE LA LESION

Los conocimientos, experiencia, habilidad y actitudes de los profesionales dela salud forman parte importante en la capacidad de evaluación y complejidad de una herida, controlar los síntomas, así como prevenir e identificar problemas asociados, este conjunto de competencias incrementa significativamente la esperanza de lograr una cicatrización sin contratiempos.

Este proceso requiere de la integración de una secuencia, la cual puede prolongarse o complicarse debido a factores ya mencionados, solo una valoración realizada en apego a conocimientos debidamente estructurados y apego a los protocolos establecidos representara elemento efectivo en el diagnostico e identificación de la complejidad de una herida y la evaluación de las potencialidades de la misma.

PASOS A SEGUIR

·         Observar

·         Valorar

·         Tratar

·         Registrar

·         Visualizar y analizar apósitos

·         Medir

PASOS A SEGUIR EN LA VALORACIÓN DE LAS HERIDAS

·    LOCALIZACIÓN DE LA LESION. - Utilizar términos anatómicos.

Establecer fecha de inicio de la lesión: agudas o crónicas

·   TAMAÑO, FORMA Y ESTADIO. – Medir la longitud más larga, anchura y profundidad en cm. Medir la profundidad mediante un dispositivo estéril

·    Tractos sinusales. - un tracto sinusal o túnel es un canal que se extiende por debajo de la piel desde cualquier parte de la lesión que involucra a una zona mayor que la que la que ocupa la superficie visual de la lesión.

La socavación ocurre cuando los bordes de la lesión se separan del lecho de la herida destruyendo tejido alrededor del perímetro.

·    Exudado. - Cantidad, ausente, moderado, excesivo

Color, transparente, o amarillento pálido seroso, rosa hemático o rojo sangre, (hemático).Consistencia de acuosa a espesa, también puede ser purulenta.

·  Signos de infección. - Infección sistémica, fiebre e incremento leucocitario

Infección local, eritema, edema, calor, purulencia o aumento de la cantidad del drenaje, induración y dolor local.

·  Maceración .- se define como una zona blanquecina y acuosa reblandecida alrededor de la herida

· Bordes y epitelización Observar la presencia del tejido de epitelización caracterizado por un color plateado o perlado brillante.

Bordes, pueden estar pegados al lecho de la herida despegados (si aparecen tunelizaciones) o enrollados hacia adentro

Anotar el porcentaje de epitelización, la evolución de la curación y cicatrización de una herida.

· Tejido necrótico. - El tejido muerto (necrótico) puede ser amarillento, gris marrón o negro, el tejido necrótico hilado y amarillo recibe el nombre de esfacelo. El tejido necrótico duro, seco, negro, marrón recibe el nombre de escara. Ambos tipos de tejido necrótico inhiben la curación de la herida.

· Debe registrarse el porcentaje de tejido necrótico en relación a la extensión del lecho de la herida.

·  Tejido del lecho. - color del lecho, rosa pálido, rosado, rojo, amarillento o negro, debe describirse en porcentaje cada uno de los tipos de tejidos que hay en el lecho

· Estado. - Valoración del estado general del paciente, intervenciones de enfermería, así como los resultados obtenidos y evolución.

·  No siempre el olor es signo de infección, existen apósitos de alginatos que emanan olores característicos, debido a la interacción de los fluidos de la herida al contacto con los materiales del parche.

VALORACION DEL DOLOR Y MANEJO DEL DOLOR EN HERIDAS CRONICAS

DEFINICIÓN. - El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular real o potencial que se describe en términos de daño.

TIPOS DE DOLOR

Dolor neuropatico. - Surge del tejido nervioso dañado

Dolor nociceptivo. -  Resulta de un daño real de los tejidos

Es de vital importancia considerar que la presencia de dolor también se va a ver influida por factores tanto físicos como emocionales, dentro de los cuales vale la pena tomar en cuenta los siguiente:

-       Dolor de procedimiento quirúrgico

-       Dolor producido por el mecanismo de la curación

-       Dolor ocasional

-       Dolor de fondo

Realizar una evaluación integral de las condiciones generales del paciente, haciendo uso de las herramientas conocidas para medir la intensidad del dolor, otorgara al profesional de la salud elementos tanto para la estadificación del mismo como para su manejo o tratamiento.

Evaluar las repercusiones del dolor en el individuo, resulta de vital importancia; ya que la presencia del dolor crónico implica un serio problema en el manejo de las heridas tanto agudas como crónicas.

Identificar las diferencias entre dolor crónico y dolor agudo marcaran la diferencia en el tratamiento y prevención del mismo ya que el dolor agudo puede encontrarse relacionado con la realización de la curación, movimiento manipulación toma de muestra, cambio de apósito etc. y el dolor crónico va a ser un dolor persistente que aparece súbitamente sin que exista una causa aparente que lo condicione, y puede permanecer tanto dentro de la herida como en su entorno.

ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR

Aun cuando existen diversas escalas para realizar una medición y calificación del dolor, la escala de valoración analógica del dolor (EVA) es la más conocida y de mayor aceptación debido a la sencillez de su uso y practicidad.

PRESENTACIÓN 

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